Wnioskodawca................................................	          Długosiodło, dnia  ...........................
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PESEL 
NIP * ---
•	Nr NIP tylko w przypadku Podatników prowadzących  działalność gospodarczą

                                             Urząd Gminu Długosiodło
                                  ul. T. Kościuszki 2 
             07-210 Długosiodło 

WNIOSEK
o odroczenie terminu płatności podatku, zaległości podatkowej

Na podstawie art. 67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa ( Dz. U. 2017, poz. 201 ze m.) uprzejmie proszę o 

Odroczenie terminu płatności do (data) .........................................................
•	zobowiązania podatkowego z tytułu podatku ...........................................
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w wysokości .............................................................................................. zł.

Uzasadnienie
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							( podpis wnioskodawcy )