Wnioskodawca:                                                                      Długosiodło, dnia ........................
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PESEL 
NIP* ---
•	Nr NIP tylko w przypadku Podatników prowadzących  działalność gospodarczą

                                        Urząd Gminy Długosiodło 
                            ul. T. Kościuszki 2 
                            07-210 Długosiodło

WNIOSEK
o rozłożenie na raty zapłaty podatku, zaległości podatkowej

Na podstawie art. 67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa ( Dz. U. 2017 poz. 201 ze zm.) uprzejmie proszę o rozłożenie zapłaty zobowiązania podatkowego                  w wysokości…………… z tytułu podatku  ...............na ......................... rat (y)
                                                                                                                                               ilość rat
płatne(ych) do dnia ............................. każdego miesiąca. 

Uzasadnienie
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								( podpis wnioskodawcy )