Wnioskodawca:				                           Długosiodło, dnia .......................
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PESEL 
NIP ---
•	Nr NIP tylko w przypadku Podatników prowadzących  działalność gospodarczą

                     Urząd Gminy Długosiodło
          ul. T. Kościuszki 2 
            07-210 Długosiodło

WNIOSEK
o umorzenie zaległości podatkowej

Na podstawie art. 67a  ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa ( Dz. U. 2017, poz. 201 ze zm.) uprzejmie proszę o umorzenie ...................................... zaległości podatkowej ,odsetek   za zwłokę  z tytułu podatku    ………………. / w całości lub w części/
za okres ...........................................................................................................

Uzasadnienie

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							( podpis wnioskodawcy )